病歷號碼：

姓 名： 性別：

出生日期： 年 月 日

全民健康保險

保險對象使用健保部分給付之塗藥血管支架同意書

一式二聯

第一聯

存放病歷

第二聯

交病人留存

　　　　　　，因醫療需要且符合健保傳統支架之使用規範，經醫師詳細說明並充分瞭解後，自願使用較昂貴未納入全民健康保險給付範圍之塗藥支架，由健保局支付傳統血管支架之支付金額每支27000元，其餘差額　　　　　 元
，同意由立同意書人負擔。

　　　　　　此致

臺北醫學大學附設醫院

立同意書人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（簽章）

身分證號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

聯絡電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

95

年12

月20日病歷管理委員會審查通過

立同意書人與保險對象之關係：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

中華民國　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

（以下由醫院填寫）

特材品名（特材代碼）

產品規格 及 型號

醫院單價

數量

醫院總價

保險對象 負擔費用

註：依據全民健康保險法第39條第12款：「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品之費用，不在本保險給付範圍」之規定辦理。

臺北醫學大學附設醫院（21×27.7cm）