病 歷 資 料 影 印 申 請 作 業

1.

病人本人(或監護人)持身份證明申請。(身分證、駕照、具照片之健保卡擇一即可)

2.

病人之配偶、直系血親及代為申請者需持雙方身份證明文件(或戶口名簿)、圖章及病人親自簽署之書面同意文件（需載明委託意旨及範圍）(重症昏迷、死亡、未成年者其監護人免附)或本院「病歷資料影印委託同意書」提出申請。

3.

其它單位（司法、公務機關及保險公司等）為申請人，應以公函代替申請單。保險公司因業務需要申請病歷資料，應附上本院「病歷資料影印申請委託同意書（保險公司專用）」（非投保時病人所簽概括性條款之同意書），由病歷組統籌管理。

申請方式

1.

檢驗(查)報告及出院病歷摘要之影本可直接至關防櫃檯申請；唯出院病歷摘要需有主治醫師簽名始能提供影本。

2.

申請者若不清楚影印內容，需掛號由診間協助確認。

3.

門診病人經由掛號手續，住院病人需經護理站申請。

作業時間

1.

影印病歷申請時間：

(1)

非就醫民眾：

週一至週五 日間  09:00 ∼  17:30
                      夜間  18:00 ∼  21:00
週            六 日間  09:00 ∼  13:00

(2)

就醫病人：門急診看診時間

2.

影印病歷作業時間：

(1)

檢驗(查)報告及病歷摘要：1∼3工作天

(2)

全本病歷：1∼14工作天

收費標準：10頁以下，每頁20元，超過部分，每頁5元。

相關表單下載  → 病歷資料查詢申請書暨影印委託同意書

                                  (保險公司專用)

                            →  病歷資料影印申請聲明書