【下列價格僅適用於具中華民國國籍者】
由本人或其家屬持身份證正本（受託人應持本人身份證正本及委託人身份證正本、委託書）向關防櫃檯提出申請。限原開立月份之三個月內）
更新日期：2020.11.24 更新者:許凱欣
申請書資料流程
診斷書
申請流程
費用
診斷證明書(甲種)
1. 住院病患由醫師開立 → 住院服務中心繳費 → 出院時持收據至關防櫃檯蓋章 2. 門急診請醫師開立 → 批價櫃檯繳費 → 持收據至關防櫃檯蓋章
2,500
診斷證明書(乙種)
1. 住院病患由醫師開立 →住院服務中心繳費 → 出院時持收據至關防櫃檯蓋章 2. 門急診請醫師開立 → 批價櫃檯繳費 → 持收據至關防櫃檯蓋章 3. 再申請(三個月內曾開立) → 關防櫃檯申請 → 至批價櫃檯繳費 → 至關防櫃檯蓋章 4. 再申請(超過三個月) → 門急診掛號請醫師開立 → 批價櫃檯繳費 → 關防櫃檯蓋章
中文，200元/份 (第二份後每份20元)
就醫證明書
門診醫師開立 → 批價櫃檯繳費 → 關防櫃台蓋章
50
傷(病)害證明書
至勞保局索取表格 → 掛號醫師填寫內容 → 批價櫃檯繳費 →由關防櫃檯寄至勞保局
500
家庭暴力診斷書
急診 → 通知社工人員 → 由社工人員帶領至關防櫃檯蓋章
100
勞保失能診斷書
農保身心障礙診斷
國民年金身心障礙工作評量
體檢證明書
醫師開立 → 批價櫃檯繳費 → 關防櫃檯蓋章
200
體檢英文證明書
流 / 死產證明書
至該護理站辦理(由護理站傳送至關防用印完後再傳回護理站)
重大傷病診斷證明
門診： 醫師開立 → 批價櫃檯繳費 → 至關防櫃檯蓋章(持身分證及重大傷病單張)
義肢給付申請書
注射證明(中文)
注射證明(英文)
家庭申請聘僱外勞監護工用診斷書
1.住院中申請 → 關防索取表格 → 由醫師開立 → 經二位醫師評詁 → 完成送至關防櫃檯寄交申請人及長期照護中心 2.門診申請 → 門診掛號醫師開立 → 經二位醫師評詁 → 完成送至關防櫃檯寄交申請人及長期照護中心
1000
收據
中文收據副本
關防櫃檯申請 → 批價櫃檯繳費 → 關防櫃檯領取副本
50/份
英文收據
持護照及收據 → 關防櫃檯申請 → 於7日(工作天)後至關防櫃檯領取
200/份
正本收據COPY
持正本收據關防櫃檯申請 → 批價櫃檯繳費 → 關防櫃檯領取（請勿自行影印）
10/份
病 歷 影 印
病歷影印
見病歷申請影印資料(門診 看診者可直接於診間申請)
10頁以下20元/頁 10頁以上 5元/頁
檢驗(查)報告影印
死亡/出生證明書
死亡證明書
1.醫師開立 → 批價櫃檯繳費 → 關防櫃檯蓋章 2.再申請 → 關防櫃檯申請 → 至批價櫃檯繳費 → 至關防櫃檯領取
5份以內190元/份 每加1份20元/份
英文死亡證明書
持中文出生證明關防櫃檯申請 → 至批價櫃檯繳費 →於1日(工作天)後至關防櫃檯領取
出生證明書
3份以內130元/份 每加1份20元/份
英文出生證明書
【上列價格僅適用於具中華民國國籍者】
診斷證明書(乙種) 診斷證明書(英文)
申請書資料流程 - 住院申請
病歷影印申請作業辦法
1. 非就醫病人：影印病歷申請時間 週一至週五 日間 09:00 ~ 17:30 夜間 18:00 ~ 20:00 週六 日間 09:00 ~ 12:00 2. 就醫病人：門診看診時間
影印病歷 作業時間
檢驗(查)報告及病歷摘要：1 ~ 7工作天 全本病歷：1 ~ 14工作天
相關表單下載
病歷資料查詢申請書暨影印委託同意書 病歷資料影印申請委託同意書(保險公司專用) 病歷資料影印申請聲明書
一、身心障礙手冊申請說明
二、本院申請流程
(門診)
(住院)
1.將鑑定本，給予護理站請相關科目之專科醫師做會診。
2.直接至三大樓一樓關防櫃台預約評估時間(可至病房評估)。
3.加護病房者不適用。須等轉入普通病房或出院後再行預約。
後續流程：
鑑定資料完成後，本院會寄送至各地衛生局。
衛生局審查無誤後，寄送社會局審查需求評估、生活補助等部份。
三、相關問答
四、相關連結資訊
更新日期：2020.11.24 更新者:林彥辰