病歷影印
病歷影印申請作業辦法
| 項 目 |
內 容 |
| 申請資格 |
為保障病人權益與隱私，申請資料請備妥相關證件：
(一)本人申請：身分證明文件正本（身份證、駕照、具照片之健保卡、護照等雙證件）。
(二)代理人申請：(1) 病人身分證正本。(2)代理人身分證正本。(供查驗，影印留存)。(3)病人親自簽署之
委託同意書。※重症昏迷者免附，但申請人請填聲明書。
(三)法定代理人(申請未成年人、受監護宣告者資料)：
(1)病人身分證正本。(未成年得提供戶口名簿正本)。(2)法定代理人身分證正本。
(3)與病人之關係證 明文件（戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定書等正本）。
(四)具繼承權者(申請往生者資料)：
(1)具繼承權者身分證正本。(2)與病人之關係證明文件（身分證、戶口名簿、戶籍謄本等正本）。(3)
病人除戶證明正本（除戶謄本或死亡證明書)。
(五)其它單位(司法、公務機關及保險公司等)為申請人，應以公函代替申請單。保險公司因業務需要申請病
歷資料，應附上本院「病歷資料影印申請委託同意書(保險公司專用)」(非投保時病人所簽概括性條款之
同意書)，由病歷組統籌管理。
[註] (三)、(四)項如由代理人申請，須備齊前述(二)之文件資料。
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| 申請方式 |
- 檢驗(查)報告及出院病歷摘要之影本可直接至關防櫃檯申請，唯出院病歷摘要需有主治醫師簽名始能提供影本。
- 申請者若不清楚影印內容，需掛號由診間協助確認。
- 非為門診請至關防櫃檯填寫病歷申請單；門診病人可依一般看診流程，至診間申請；住院病人經護理站申請。
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| 作業時間 |
1. 非就醫病人：影印病歷申請時間
週一至週五 日間 09:00 ~ 17:30 夜間 18:00 ~ 20:00
週六 日間 09:00 ~ 12:00
2. 就醫病人：門診看診時間
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影印病歷
作業時間
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檢驗(查)報告及病歷摘要：1 ~ 7工作天
全本病歷：1 ~ 14工作天
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| 收費標準 |
10頁以下，每頁20元，超過部分，每頁5元
【上述價格僅適用於具中華民國國籍者】 |
相關表單下載
病歷資料查詢申請書暨影印委託同意書
病歷資料影印申請委託同意書(保險公司專用)
病歷資料影印申請聲明書
更新日期：2023.3.7
更新者:許凱欣