出院準備服務

【什麼是出院準備服務】

病人在住院期間，藉由醫療團隊專業評估及主動與病家討論，依病人出院後的照護需求，安排出院後醫療、照顧、安置等計畫，協助連結並轉介社區長期照顧資源、專業醫療服務、輔具準備、機構入住安排及各項補助申請等。自106年起本院推動「出院無縫接軌長期照顧服務」，由出院準備護理師協助病人在住院期間初步核定長照資源，讓病人出院後能及早銜接居家服務、居家復能、交通接送等長照服務，縮短出院等待的時間，確保病人出院後能接受持續且妥當地照護。

住院且有長期照護需求者(失能、失智、高齡衰弱、多重慢性病等)。

【服務項目】

• 評估出院後照顧需求，安排後續醫療照護計畫與追蹤。
• 視需求轉介院內醫護團隊，如：營養師、藥師、社工師、職能、物理、語言治療師、居家護理師、呼吸治療師等。
• 住院期間，與專業團隊共同指導疾病照顧技巧。
• 提供長期照顧、身心障礙鑑定、外籍家庭看護工、機構、輔具購買/租借等諮詢。
• 協助轉介長期照顧單位(居家護理、護理之家、呼吸照護病房、住宿型長期機構)或社會福利單位(身障機構、身障資源中心等)。
• 長期照顧十年計畫2.0需求評估，出院後快速銜接服務。
• 提供出院後照護相關諮詢及電話關懷。

【服務時間】

星期一至星期五 08:00-12:00~~13:00-17:00；星期六：08:00-12:00

【諮詢電話】

社區照護中心02-27372181轉5101

社區整合型服務中心(A級中心)

A級社區整合服務中心自107年3月成立至今，已服務近4000名長期照顧服務對象。透過電訪及家訪協助擬定照顧計畫、協調長照資源；除此之外，亦提供社會福利單位之轉介等服務，以改善服務對象照顧問題、增進服務對象能力回復，並減輕照顧者照顧負荷。

【服務對象】

實際居住臺北市55歲以上原住民、50歲以上失智症患者、65歲以上老人、領有身心障礙證明者，經本市長期照顧管理中心評估失能且有長期照顧服務需求者。

【服務內容】

以社區為基礎之整合照顧模式，由A級中心個管師協助連結各項長期照顧服務(如：居家醫療、居家服務、日間照顧、居家復能、家庭照顧者支持服務、失智症照顧服務等)及當地社區照顧資源(如：巷弄站臨托服務)。

【服務時間】

星期一至星期五 08:00-12:00~~13:00-17:00

【社區整合型服務中心諮詢電話】02-27372181轉3918、9343、3946、3963、3965-3966

• 本中心服務派案原則本中心服務派案原則(點選連結：B單位派案及改派原則.C單位合作機制.pdf)

居家護理

【居家護理】

居家護理師到府提供慢性病照顧諮詢、更換管路(氣切管、鼻胃管、導尿管等)、抽血檢驗、傷口換藥、照顧技巧指導、照顧者支持服務、長照顧資源轉介、協助病人在家中得到良好的照顧品質。

【居家醫療】

由居家醫師到府詳實診療，整合多科慢性病用藥，減少重複用藥發生、定期開立抽血檢驗單等服務，提供就醫不便的病人也能接受專業的醫療照顧，減輕病人往返醫院的負擔及漫長的候診時間。

【居家醫療整合服務】

依據病人之失能程度與醫療需求，提供醫療評估、診療、處方、護理處置、照護指導，協助資源整合、諮詢服務，提供在家中所需的服務，病況變化銜接合適的照護團隊。

【長照專業服務】

依長照個案與案家需求提供專業服務，服務內容包含：■CA07 IADLs 復能、ADLs復能照護、■CA08個別化服務計畫（ISP）擬定與執行、■CB01營養照護、■CB02進食與吞嚥照護、■CB03困擾行為照護、■CB04臥床或長期活動受限照護、■CD02居家護理指導與諮詢。

【服務對象】

• 外出就醫不便
• 日常生活功能量表(巴氏量表)小於60分者。
• 罹患慢性疾病經評估有明確之醫療與護理需求者。

【服務內容】

• 一般身體檢查：身體評估、生命徵象測量，含心跳、呼吸、血壓等，並進行周全性健康評估。
• 專業技術：更換鼻胃管、導尿管、氣切管、膀胱造廔管、壓傷傷口護理、皮下及肌肉注射、膀胱訓練等。
• 一般護理：居家照顧者技能指導、居家環境評估與指導、慢性病照護、活動、飲食、藥物使用等指導。
• 居家診療：醫師定期到府診療，提供一般身體評估檢查、開立藥物及慢行處方。
• 社會資源轉介：依個案需求協助轉介長照/社福資源，如:居家服務、輔具租借/購買補助、居家復能、居家營養、喘息服務及身心障礙資源等。
• 代採檢體：依醫囑協助代採血液及尿液檢體。 

【收費標準】

• 依健保法規定，保險對象應自行負擔居家照護醫療費用之5%，藥品部分負擔另計。凡不符合健保收案條件者，可採自費收費方式；技術費及材料費依實際執行項目收費。
• 符合減少或免除部分負擔條件者(重大傷病、低收入戶、榮民等)，可依規定減免部分負擔。
• 依照您住家距離酌收交通費用，請於服務前確認。
• 長照專業服務依長照服務收費標準收費。

【服務時間】

星期一至星期五：08:00-12:00；13:00-17:00；星期六：08:00-12:00

【諮詢專線】 (02)2737-2181 分機3917、3920、3939、3941、3942